Mae'r drychineb yn Kazan: achosion, sylwebaeth arbenigol, ddehongli "blwch du"

Y diwrnod hwnnw 17 Tachwedd, 2013, yn Kazan maes awyr dim byd yn darogan trychineb. Mae'r holl wasanaethau daearol sy'n gweithredu fel arfer ac yn paratoi i gymryd y Boeing-737, cynnal U9-363 hedfan ac yn cwblhau ei hedfan o Moscow. Ond tynged dyfarnu fel arall. Ar 19 awr. 23 min. amser Moscow, disgyn ar ongl hollbwysig iddo ef, yr awyren damwain i mewn i'r rhedfa. Mae'r drasiedi hawlio bywydau hanner cant o ddynion a oedd ar y pryd ar ei bwrdd.

Cwestiynau nad ydynt wedi cael ymateb

damwain awyren ym Comisiwn Kazan Ymchwilio wedi cael ei hastudio'n fanwl, sy'n cynnwys cynrychiolwyr o'r Pwyllgor Hedfan Interstate, Asiantaeth Trafnidiaeth Awyr Ffederal a nifer o adrannau eraill. O'r deunyddiau hyn wedi dod yn ymwybodol o fanylion yr hyn a ddigwyddodd. Ym mis Rhagfyr 2015 gwelwyd rhyddhau dogfen swyddogol a luniwyd ganddynt, o'r enw "Adroddiad Terfynol".

Fodd bynnag, arbenigwyr a'r cyhoedd mewn trychineb Kazan gadael llawer o gwestiynau nid oedd yn dod o hyd i'r ateb yn y ddogfen hon, a lle nad oes gwybodaeth benodol fel y gwyddoch, mae yna sibrydion a dyfalu. Gadewch i ni geisio ar sail deunyddiau hysbys i ail-greu y drasiedi cymylog nos Tachwedd yn 2013 yn y maes awyr yn y brifddinas o Tatarstan.

hedfan doomed

Ar y diwrnod hwnnw, torrodd i ffwrdd yn y 18fed awr. 25 min. oddi wrth y rhedfa Maes Awyr Rhyngwladol Domodedovo, Boeing-737 bennaeth ar gyfer Kazan. Ar fwrdd, ar wahân i'r criw, ymhlith ohonynt yn ddau gynllun peilot a phedwar cynorthwywyr hedfan, roedd pedwar deg pedwar o deithwyr. Rwy'n arbennig o awyddus i nodi bod y ddamwain yn Kazan cymerodd bywydau ambell wyneb eithaf adnabyddus, yn hedfan hedfan hwn. Yn eu plith - y pennaeth y gweriniaethwr FSB Antonov, mab y llywydd Tatarstan I. Minnikhanov, chwaraewr gwyddbwyll enwog G. Rashitova, yn ogystal â pherthnasau o sylwebydd o sianel deledu "Rwsia-2" R. Skvortsova.

Sam awyren wasanaethu gan y hedfan diwrnod 363, wedi cael amser i weld llawer yn fy oes. Cymerodd y tro cyntaf i'r awyr yn 1990, a thri ugain mlynedd o wasanaeth, yn gweithio mewn saith cwmni rhyngwladol. Cyn dod yn eiddo Tatarstan, bu'n gwasanaethu yn y hedfan sifil Bwlgaria, Iwerddon, Brasil, Uganda a Ffrainc. Weithiau gyn-filwr yn digwydd mewn sefyllfaoedd eithafol. Unwaith iddo wrthod y ffrâm, ac mae'r cynlluniau peilot yn ei roi ar y "bol." Dro arall yr oedd depressurization y caban.

Cynlluniau Peilot sydd wedi codi yr awyren yn yr awyr

Pan archwiliodd y Comisiwn Ymchwilio yn fanwl y materion personol y cynlluniau peilot oedd yn rhedeg yr awyren yn y dydd anffodus, dywedodd yn glir eu diffyg sgiliau. O'r deunyddiau wir fod y capten - Rustem Salikhov, ar ôl gweithio yn y cwmni hedfan "Tatarstan" ers dros ugain mlynedd, fodd bynnag, wrth y llyw yr awyren oedd Boeing-737 yn rookie.

Cyn iddo hedfan fel llywiwr a hyfforddiant wedi digwydd yn penodedig erbyn yr amser y ganolfan hyfforddi. Ymchwilwyr a achosir trwydded amheuaeth mawr a dderbyniwyd gan y ganolfan, yn ogystal â cyfreithlondeb Salikhov trwydded peilot masnachol.

Ei bartner - cyd-peilot V. Gutsul - ar ôl gweithio yn y cwmni am bum mlynedd, dim ond yn 2011 cymerodd y llyw y Boeing-737. Cyn hynny bu'n gwasanaethu fel peiriannydd hedfan, ac yn ogystal â'r pennaeth, nid oedd ganddynt ddigon o brofiad o hedfan.

argyfwng ar fwrdd

Cyfarfu Maes Awyr Kazan aros leinin eira glaw wan ac stratocumulus. Fodd bynnag, nid yw gwelededd yn llai na deg cilomedr, sy'n caniatáu dull monitro gweledol. Perfformio ar gyflymder o / h dull glanio arferol 250 km ar bellter o tua 500 metr oddi wrth gychwyn y rhedfa, hysbysodd y capten sail achosion o argyfwng ar y bwrdd. Yn ôl iddo, yr awyren oedd yn y "vneposadochnom" sefyllfa, yn pwyso ar y dde o'r echelin ffyrdd o bedwar cilomedr.

Mae'r wybodaeth hon yn gwbl gyson â'r maes awyr rheolydd data ar sail y darlleniadau. Roedd y dull ei wneud yn awtomatig. Maes Awyr Kazan wedi cael ei meddu ar y system arweiniad awyrennau electronig diweddaraf ar yr echelin rhedfa, a dyna oedd y rheswm dros wrthod, yn parhau i fod yn aneglur. Efallai y llong ei ddymchwel yn gyfarwyddyd gust cryf o wynt.

Creu amgylchiadau mynnu galwad i'r ail rownd. Mae'r symud ei pherfformio yn awtomatig gan ddefnyddio'r system toga, a gynlluniwyd yn benodol i helpu cynlluniau peilot mewn sefyllfaoedd o argyfwng, ac allbynnu'r awyren gyda chymorth oleudy lleoli ar y llawr yn y sefyllfa glanio. Mae'r dro wedi bod yn gweithredu yn llwyddiannus, ond yn ei phen, rhywbeth ddigwyddodd gyda'r canlyniad bod damwain awyren yn Kazan.

diystyru â llaw

Yn ei adroddiad nododd y Pwyllgor Hedfan Interstate fod wrth adael yr awyren a rheoli glanio mewn modd â llaw. Fel yr esboniwyd gan y cynlluniau peilot eu hunain yn gyfarwydd â'r bwrdd rheoli o Boeing-737, casgliad hwn yn golygu bod ar adeg cwblhau'r gwrthdroi yr ail beilot gafael yn y llyw, a thrwy hynny yn analluogi 'r awtobeilot, sy'n dangos y peiriant i uchder a ddymunir.

Fel y dangosir gan y ddamwain ymchwiliad a wneir yn Kazan, yn dechrau ei weithredoedd yn gywir ac yn cyfateb i berfformio symudiadau. Fel y dangosir yn ddiweddarach cofnodwyr hedfan, a dynnwyd ar ôl y ddamwain y blwch du, mae'r leinin adael mewn modd agos at y takeoff. Mae ei fflapiau eu trosglwyddo i swydd a dechreuodd y dringo ei angen i barhau â'r symud. Ac felly ar hyn o bryd roedd damwain angheuol, y ddamwain a ddilynodd yn Kazan yn 2013.

Gwall peilot posibl

Yn amlwg, oherwydd trwyn awyrennau gwall peilot marchogodd i fyny yn sydyn ac yn cyrraedd hyd at yr ongl critigol Boeing-737 ar 25 °. Dechreuodd i ddringo, ond lleoliad y peiriant i gynhyrchu gwrthwynebiad cryf i llif yr aer sy'n dod tuag atoch, a arweiniodd at ostyngiad mewn cyflymder i 278 km / h at 231 km / h.

Wrth edrych ymlaen, mae angen i ddweud bod, yn ôl arbenigwyr, ar hyn o bryd wedi pasio angheuol bwynt o ddim yn dychwelyd. Colli cyflymder, yr awyren yn mynd i mewn i "stondin", ac o ystyried bod y uchder oedd ar hyn o bryd yn fach iawn ar gyfer yr allbwn o'r brig - 700 metr, i'w achub yn amhosibl.

Cymerodd y criw camau i leihau ongl y hedfan ac â llaw, gan ddefnyddio posibiliadau colofnau llywio, yr wyf yn ceisio troi'r llong i mewn i ddelw leihau. Ond ar ôl colli cyflymder angenrheidiol, dechreuodd yr awyren i gorlethu y brig yn gyflym ac yn dwyn y pennawd i'r llawr, gan symud ar ongl o 70 °. Parhaodd y galw am tua ugain eiliad, ac wedi hynny ar gyflymder o 450 km / awr damwain bron yn fertigol i mewn i'r rhedfa.

Y munud cyntaf ar ôl y ddamwain

Mae sŵn ffrwydrad fyddarol clywed yn sawl cilomedr i ffwrdd. Ar diddymiad dilynol gwasanaethau brys tân Gweithiodd Maes Awyr tan y bore. Dim ond pan fydd y tân ei ddiffodd yn llwyr, dechreuodd y gwaith gan gynrychiolwyr yr awdurdodau sy'n ymchwilio. Yr hyn y maent yn eu gweld suddo i sioc. Ar adeg y ddamwain cyflymder mor uchel nad oedd yr un o'r bobl oedd yn cael y awyren unrhyw siawns o ddianc. Mae'r drychineb yn Kazan troi peiriant aml-tunnell yn y malurion di-siap gwasgaru dros bellter sylweddol. darnau iskroshennye lleyg cymysg o fuselage, seddi, bagiau a chyrff dynol ...

Terror atafaelwyd y rhai sydd ar y diwrnod wedi dod i'r maes awyr i gwrdd â'u ffrindiau a pherthnasau. Yn y cofnodion cyntaf, ni ellid oes yr un ohonynt yn credu yn y gwirionedd yr hyn a ddigwyddodd. Ar gyfer y rhan fwyaf o'r gobaith olaf oedd tebygolrwydd bod gwall wedi digwydd ar y rhestr teithwyr, ac nid yw eu teulu oedd ar ei bwrdd. Roedd y wlad i gyd mewn undod gyda rhai a gollodd eu perthnasau a ffrindiau. Yn y dyddiau hynny, yn y Rwsia a thramor cyfryngau torfol oedd y gair mwyaf ailadrodd "trychineb", "Kazan", "y Boeing".

Er clod o'r gyrwyr tacsi rhaid i mi ddweud nad heno nad oeddent yn codi prisiau, gan gymryd y cyfle. Ar ben hynny, mae'r sbectol hongian ar flaen eu ceir plât gyda'r arysgrif: "Er mwyn y ddinas am ddim," a gyrru felly unrhyw un sydd ei angen ar frys i gyrraedd Kazan - trychineb 17 Tachwedd bobl unedig. Yn hyn o beth, nid wyf am i gofio sut i ymddwyn eu cydweithwyr Moscow yn 2014, pan ddigwyddodd y ddamwain yn y metro Moscow.

Mae dechrau'r ymchwiliad

Un o'r tasgau mwyaf pwysig o'r awdurdodau sy'n ymchwilio wedi bod eisiau "blychau du" - awtomatig cofnodwyr hedfan, sy'n cynnwys y hedfan a phob baramedrau negodwyd gynlluniau peilot cyn y ddamwain yn Kazan. Yn fuan ymhlith malurion yr awyren yn gallu dod o hyd i'r recordydd paramedrig, yr holl offer gwaith sefydlog ac offer electronig.

Yr oedd yn y cyflwr difrodi, ond serch hynny o ddiddordeb mawr i'r ymchwiliad. Mae'n rhuthro i Moscow, lle mae datgodio ei ddata yn arbenigwyr o Bwyllgor Hedfan Interstate. poenau mawr i ddod o hyd recordydd llais a chlywed lleisiau y cynlluniau peilot am ychydig eiliadau cyn ei farwolaeth.

Mae'n syndod nad wedyn pob cynlluniau peilot trafodaethau yn gyhoeddus. Mae'r rhan fwyaf ohonynt o dan y penderfyniad y Pwyllgor yn parhau i fod heb ei gyhoeddi. Mae hyn arweiniodd at sôn y efallai yn y talwrn ar adeg y ddamwain yn un o'r VIP-bobl hedfan hedfan hwn, ac, o ganlyniad yn syth, mae amheuaeth - heb wasanaeth os yw ei weithredoedd mympwyol achos y argyfwng. Mae'n stori gyffredin - y canlyniad o dawelwch yn dyfalu.

Canlyniadau ddehongli "blychau du"

Wrth ddisgwyl o "blychau du", mae'r canlyniadau dadgriptio data ei storio Archwiliwyd cofnodi camerâu gwyliadwriaeth maes awyr yn y cartref. Maent yn dal y munudau olaf y llong. Mae ei goleuadau sefyllfa signal a portholes gyda'r holl dystiolaeth yn tynnu sylw at y ffaith bod ar adeg y trychineb, yr oedd bron mewn sefyllfa fertigol. Roedd yr ymchwiliad oedd canfod y rhesymau a ysgogodd ef i wneud hynny. Gall yr ateb i'r cwestiwn yn unig yn rhoi cofnodwyr hedfan.

O fewn dau ddiwrnod o Moscow derbyn canlyniadau rhagarweiniol. Fodd bynnag, mae ddehongli "blwch du", atebion i gwestiynau a ofynnir yn aml, rhoi genedigaeth i rai newydd. Dangosodd y data paramedrig bod y criw, gan wneud y dull, ei gorfodi i fynd i'r ail rownd, ond pa rhesymau eu hatal rhag wneud hyn gan y tro cyntaf, yn parhau i fod yn aneglur. Ar gyfer y ddau cynlluniau peilot Kazan maes awyr yn lle eu cyflogaeth parhaol ac, wrth gwrs, wedi cael ei hastudio yn drylwyr. Beth ddigwyddodd y tro hwn?

Mae'n cael ei dyrys oedd y wybodaeth a nodir criw anweithgarwch cyflawn yn ystod y dringo dramatig a ddaeth i ben yn niweidiol i gyfradd colli awyren, ac yn ystod ei plymio, neu yn hytrach, yn disgyn bron yn fertigol, a barodd ugain eiliad.

Nid yw'r ateb i'r cwestiwn hwn yn cael ei roi hyd yn oed astudiaeth fanwl o gardiau iechyd a gyrwyr pasio eu canlyniadau profion seicolegol. Mewn unrhyw achos, meddygon yn dweud bod yn ymddwyn yn mor wael drwy gydol y cyfnod y brig marwol, a barodd, fel y nodwyd eisoes, ugain eiliad, neu gallent fod mewn sefyllfa panig na ellir ei reoli, neu fod mewn stupor cyflawn.

Mae llofnodi'r adroddiad terfynol y Comisiwn Ymchwilio

Ers y datgodio o "blwch du" ac nid oedd yn rhoi ateb i'r cwestiwn am achosion y trychineb a arweiniodd at farwolaeth nifer fawr o bobl i'r arbenigwyr Boeing Gorfforaeth yn cymryd rhan, sy'n ymwneud â datblygu awyrennau hwn. Daethant i chymorth cynrychiolwyr Ffrengig y gwneuthurwr y peiriannau, a gafodd eu cyfarpar llongau model hwn.

Ffurfiwyd un is-bwyllgor yn gweithio tan 16 Medi, 2014 ac yn unfrydol rhoddodd y casgliad bod ar adeg yr awyren ddamwain yn mewn cyflwr da. Ni allai Arwyddion o dechnoleg methiant hedfan hyd i unrhyw gofnodion o gyfrwng rheolaeth gwrthrychol, hy cofnodwyr neu yn y darnau sydd wedi goroesi o'r cydrannau a chydosodiadau o'r awyren damwain.

Ym mis Ebrill 2015 holl aelodau'r comisiwn ymchwiliol yn rhoi eu llofnodion o dan yr adroddiad terfynol drafft. Nodyn Nid yw'r ddogfen hon wedi achosi unrhyw un, gan gynnwys y cynrychiolydd swyddogol o "hedfan Rwsia". Cytunwyd hefyd gyda chynrychiolwyr yr holl wledydd sy'n cymryd rhan yng ngwaith y comisiwn. Yn eu plith roedd: America, Ffrainc, Prydain Fawr a Bermuda.

Mae barn anghydsyniol y cynrychiolydd y "hedfan Rwsia"

Ond ar ôl dau fis o gydgyfeirio hwn o safbwyntiau wedi ei thorri. Llofnodwyd y ddogfen yn annisgwyl tynnodd cynrychiolydd "hedfan Rwsia". Am resymau aneglur i aelodau eraill y comisiwn, yr asiantaeth dychwelodd i'r hen fersiwn o'r rhesymau pam y digwyddodd y ddamwain yn Kazan - sef system rheoli elevators wrthod. Ni allai eu safle yn cael ei egluro, gan fod yr arfer byd yn dangos perfformiad di-fai o'r elfennau hyn, ac yn dal wedi bod yn achos unigol eu methiant.

Mae hyn yn cael eu datganiad canlyniadau annisgwyl. Arweinwyr y Pwyllgor Hedfan Interstate cyhoeddi archddyfarniad yn ôl y mae'r wlad gyfan i atal gweithrediad y awyren Boeing-737 brand. Fodd bynnag, "yr Asiantaeth Trafnidiaeth Awyr Ffederal" ac yna yn dangos obstinacy - yn syml anwybyddu gorchmynion o sefydliad hierarchaidd, a llongau yn parhau i hedfan model hwn, fel pe bai dim wedi digwydd.

Problemau gyda pharatoi criwiau hedfan

Drwy gydol y cyfnod yr ymchwiliad yn y maes o farn yn y swydd yr erlynydd oedd Prif Swyddog Gweithredol y cwmni hedfan "Tatarstan" Vladimir Portnov. Arno gosod y cyfrifoldeb am y ffaith ei fod, fel cyfarwyddwr hedfan, wedi ymrwymo i reoli ei comander awyren teithwyr Rustem Salikhov, sydd, yn ôl yr ymchwiliad, nid oedd unrhyw reswm dilys i. Ym mis Tachwedd 2015 gyda Vladimir Portnov ei fod dan arestiad ty.

Trychineb (737) Kazan gorfodi i dalu sylw agos at y lefel gyffredinol o hyfforddiant personél hedfan. Mae'n troi allan bod yn y blynyddoedd diwethaf, o ganlyniad i anawsterau ariannol a brofwyd gan y "Tatarstan", nid oedd yn bosibl i anfon digon o arian i gynnal y lefel broffesiynol o gynlluniau peilot. Gyda llaw, yr un broblem sy'n wynebu llawer o cludwyr awyr dramor. Yn ôl yr adroddiad y cyfryngau Ewropeaidd, mae nifer o gwmnïau cyfaddef bod oherwydd cyfyngiadau cyllidebol, yn cael eu gorfodi i ostwng oriau o hyfforddiant peilot.

Y pwynt yn yr achos hwn ei gyflwyno wythnos cyn y newydd, 2016, pan gyhoeddodd y Pwyllgor Hedfan Interstate fersiwn terfynol y testun y canlyniadau ymchwiliad. Mae'r trychineb yn Kazan, yr hyn sy'n achosi ohonynt a bennir yn y ddogfen, yn ôl ei awduron, yn ganlyniad i ddau nam technegol yr awyren, yr hyn a ddywedodd mewn cynrychiolydd dissent "hedfan Rwsia" a'r diffyg hyfforddiant proffesiynol o gynlluniau peilot.

taliadau yswiriant i'r teuluoedd mewn profedigaeth

Yn unol â'r gyfraith yr awyren, ei criw a'r holl deithwyr ar ei bwrdd yn cael eu hyswirio. O ganlyniad, digwyddodd y ddamwain cwmni yswiriant daliadau cyfatebol yn cael eu gwneud. O'r rhain, 580,000,000 rubles ar gyfer awyrennau a 100 000 rubles am farwolaeth pob aelod o'r criw. Teuluoedd o deithwyr ar y hedfan, ac roeddent yn pedwar deg pedwar o bobl wedi ei dderbyn gan y cwmni yswiriant ar gyfer 2,025,000 rubles.

Cyfanswm cyfanswm y taliadau oedd 9.5 miliwn o ddoleri. Dylid nodi bod y symiau hyn yn is na'r rhai yr oedd perthnasau aelodau'r criw marw i fod i'w derbyn, a pherthnasau rhai ohonynt wedi cyhoeddi eu bwriad i erlyn cwmni hedfan Tatarstan mewn cysylltiad â thaliadau yswiriant isel. Mae'r un peth yn wir i deithwyr brodorol, yr hwn oedd y daith hon yn olaf mewn bywyd. Mae'n amlwg nad yw'r iawndal a dderbynnir ganddynt.

Ystadegau ysgogol

Gan grynhoi pob un o'r uchod, mae'n amhosibl peidio â chyffwrdd â phroblem y problemau a gafodd yr awyrennau sifil Rwsia yn ei gyfanrwydd, a'r amlygiad oedd y trychineb yn Kazan. Mae peilotiaid o gludwyr awyr domestig eraill, y mae oddeutu un deg dau ar hugain o'n gwlad, yn yr un sefyllfa â'u cydweithwyr o Tatarstan. Mae lefel broffesiynol a diogelwch teithwyr yn dibynnu ar ariannu'r broses addysgol, ac mae'r maes gweithgarwch hwn o gwmnïau yn anodd iawn ei reoli.

Nid yw ystadegau damweiniau a ddigwyddodd ar gwmnïau hedfan sifil yn y blynyddoedd diwethaf yn ychwanegu optimistiaeth. Yn ôl y data sydd ar gael, mae Rwsia yn cyfrif am tua 15% o'r marwolaethau ym mhob damwain awyr yn y byd. Os ydym o'r farn mai traffig teithwyr Rwsia yn unig yw 2.8% o'r byd, mae'r nifer hon o farwolaethau'n ein gwneud yn meddwl am lefel diogelwch yr awyren. O fewn y fframwaith o broblemau cyffredin, mae angen ystyried damweiniau hedfan yn Nhatarstan, a oedd yn llawer yn hanes awyrennau sifil Rwsia.